验尸官谴责医生因失踪的警告标志“失败”,这些警告标志本可以挽救十几岁的女孩免于惨死

两名随叫随到的医生未能发现警告信号,导致一名少女因糖尿病并发症而死亡

Sammy-Jo Boyce的家人在周日晚上两次打电话给非工作时间的GP服务,因为这位19岁的男子被困在床上感觉身体不适,一次调查听到了

但接听电话的两位医生--Nitin Gupta博士和Tity Tiju医生 - 没有发现糖尿病酮症酸中毒的警告信号,并安排她去医院,在那里她可以被诊断并接受治疗

验尸官说,如果发生这种情况,Sammy-Jo很可能会活下来

他批评这两人“严重失败”,导致严重后果

据威尔士在线报道,2010年8月被诊断出患有1型糖尿病的悲惨的Sammy-Jo在上周接受了胸部感染

她的家人抱怨说,去看她的家庭医生应该已经发现糖尿病酮症酸中毒(DKA) - 一种可能危及生命的糖尿病并发症,由体内缺乏胰岛素引起

但该调查听取了专家的证据,他们表示全科医生已进行了适当的检查

该调查听说,在2012年2月的电话会议中,Gupta博士或Tiju博士都没有接受Sammy-Jo感到昏昏欲睡,喝大量的水,呼吸急促,呕吐

Sammy-Jo的家人于下午6点28分和11点55分致电

人们认为全科医生不再使用非工作时间的电话服务,他们也因未安排面对面咨询或至少坚持与患者亲自交谈而受到批评

这名少年于2012年2月6日在莫里斯顿医院第二天去世

死亡原因记录为1a糖尿病酮症酸中毒(DKA) - b潜在感染(近期胸部感染史)2糖尿病

在调查中还注意到Sammy-Jo并没有经常与她的家人讨论她的病情

独立专家斯蒂芬希克斯博士说:“我认为,非工作时间服务应确保医生和护士接受电话咨询培训;你不得不提出更多的问题,因为你无法面对面地看到它们

“詹姆斯·阿尔奎斯特博士说:”如果她在周日被转介到医院急诊室,那很可能DKA会被诊断出来,我认为她记录了一个叙述性的结论,斯旺西的代理高级验尸官科林·菲利普斯说:“这个非常悲惨的案例凸显了全科医生在电话咨询中得到充分训练的必要性,特别是在识别糖尿病患者的警告信号方面

1型糖尿病患者的酮症酸中毒以及此类患者的家属应了解警告标志和所需行动

“我接受的专家证据是,当Parker博士于2012年2月3日对Sammy-Jo Boyce进行评估时,咨询是恰当的,当时没有证据表明DKA正在发展

“古普塔博士证实,他没有先前的1型糖尿病患者的实际经验,并且可用的线索和警告标志未得到承认

“Tiju博士有一些DKA的经验,但不知道之前与Gupta博士的咨询,并且只是在回答有关正确服用胰岛素剂量的问题上

“Gupta博士或Tiju博士都没有直接与Sammy-Jo Boyce对话,因此错过了适当评估她病情的机会

在非面对面电话咨询方面,非工作时间服务应该解决明确的培训问题

“但是在我看来,虽然这些失败是严重的失败,但它们并非严重失败

然而,失败会产生严重后果

“我接受专家的证据表明,如果在2012年2月5日的两次电话咨询后提出紧急入院,可能会对DKA进行诊断,并给予适当的治疗

如果发生这种情况,Sammy-Jo Boyce很可能幸存下来

“Abertawe Bro Morgannwg大学健康委员会的非工作时间GP服务的现任临床负责人Stephen Bassett告诉调查,培训在过去的五六年内发生了变化年份

爸爸保罗博伊斯回应说:“你可以在几年后进行训练,但我们不能让我们的女儿回来